Psychopathologie développementale

Introduction

L'étude de la psychopathologie provient du constat simple suivant : dès le plus jeune âge, l'être humain manipule son environnement, classifie et catégorise. Nous structurons le monde que nous habitons. Le normal et le pathologie reflètent donc le fait que les êtres humains sont des classificateurs.

Du normal à l'anormal

Le comportement d'un individu (enfant) est dit anormal si :

• il est excessif ou insuffisant
• il entrave le fonctionnement adaptatif
• il reflète une détresse ou une souffrance psychologique
• il reflète un retard, une rigidité ou un décalage développemental
• il enfreint les normes

Ces critères restent relatifs car les comportements dépendent du contexte.

Perspective psychoanalytique

Les troubles psychopathologiques sont l'expression manifeste de pulsions inconscientes souvent de nature sexuelle ou agressive. Leurs symptômes permettent à l'enfant d'exprimer ces pulsions de manière moins menaçante en les déplaçant d'un objet défendu (mère) à un autre (phobie).

Perspective comportementale

Les troubles psychopathologiques sont le résultat souvent accidentel de processus de conditionnement ou d'imitation au cours desquels l'enfant acquiert différents comportements qui entravent son développement. Ces comportements se maintiennent et souvent s'aggravent parce qu'ils sont régulièrement renforcés (positivement et négativement). Exemple : un enfant anxieux qui va grâce à ces "symptômes" rester à la maison au lieu d'affronter l'école.

Perspective cognitivo-comportementale

Les troubles psychopathologiques sont le résultat souvent accidentel d'interprétations erronées de la réalité qui alimentent et sont alimentées par un niveau élevé d'affectivité négative. Les symptômes se maintiennent et souvent s'aggravent car l'enfant refuse TOUT LE TEMPS d'affronter ce qu'il craint. Il ne peut ainsi jamais réaliser que ses interprétations sont sans fondement. Par exemple : redoutant une catastrophe terrible s'il n'obéit pas exactement à ses obsessions, l'enfant se condamne à répéter les compulsions qui les accompagnent.

Perspective systémique

Les troubles psychopathologiques sont l'expression manifeste de conflits familiaux que l'ensemble de la famille refuse de reconnaître et de chercher à résoudre. Avec le temps, les symptômes de l'enfant persistent et souvent s'aggravent mais restent sans solution tant qu'ils contribuent au maintien du système familial. Exemple : si un enfant a des angoisses de séparation, il va dormir avec ses parents ce qui leur permet d'éviter une intimité qui les menace énormément depuis longtemps.

Perspective relationnelle

Les troubles psychopathologiques viennent de la perturbation souvent précoce de relations majeures (ex : mère-enfant). Avec le temps, les symptômes persistent et s'aggravent car l'enfant continue à entretenir les mêmes relations perturbées et acquiert un habitus relationnel mauvais.

Cadre conceptuel

Les données épidémiologiques

Les troubles psychopathologiques de l'enfance et de l'adolescence :

• sont fréquents mais la plupart ne sont pas diagnostiqués
• sont plus ou moins chroniques : une dépression non traitée durant l'enfance ne sera pas la même à l'adolescence
• ont des répercussions négatives parfois majeures à l'âge adulte (effets importants à long terme)
• entraînent des coûts humains et financiers considérables (en plus des souffrances)

Il vaut donc mieux traiter ces troubles dès l'enfance car les adultes coûtent beaucoup plus cher.

Prévalence des troubles chez les enfants et les adolescents

• Troubles anxieux : 6.9% de la population
• Problèmes de comportement : 3.3% de la population
• Déficit de l'attention : 3.3% de la population
• Troubles dépressifs : 2.1% de la population

Continuité hétérotypique

La continuité hétérotypique signifie qu'un même trouble ne donnera pas les mêmes difficultés à tous les âges puisque le contexte bouge.

• 3-4 ans : opposition et provocation
• 7 ans : bagarre
• 10 ans : mensonge et vol
• 12 ans : vandalisme et cruauté
• 16 ans : viol
• 19 ans : attaque à main armée

Les troubles psychopathologiques qui apparaissent à l'age adulte ont souvent des origines qui remontent à la petite enfance ou à l'enfance, reflètent des souffrances restées pendant des années et entraînent des coûts très importants.

Deux approches complémentaires

Catégorielle

Cette approche est statistique (quantitative) et distingue le normal du pathologique. Elle est essentielle à l'épidémiologie et à la santé publique.

Dimensionnelle

Cette approche est médicale (qualitative) et met en évidence les différences individuelles. Les problèmes psychologiques sont sur un continuum de fréquence et d'intensité. Elle est essentielle à la description et à l'intervention.

La combinaison des deux approches nous mène vers plusieurs niveaux :

1. niveau culturel : normes, attentes
2. niveau social et familial : famille, relations
3. niveau psychologique : sentiments, pensées, actions
4. niveau biologique : neurotransmetteurs
5. niveau génétique : troubles, facteurs

Epigenèse développementale

Le développement normal et pathologique est probabiliste et non pas prédéterminé. Le développement est plus ou moins limité mais pas déterminé. Plusieurs facteurs de risques et de protection influencent ce développement. Ces facteurs ne sont pas statiques car ils changent sans cesse.

Les facteurs de risque

• Personnels : vulnérabilité tempéramentale, impulsivité, hyperactivité, attachement insécure, déficit verbal, QI verbal faible, biais d'attribution
• Familiaux : discipline incohérente et punitive, surparentage, criminalité, parents jeunes, manquant d'éducation.
• Sociaux : pauvreté, racisme, préjudice, scolarisation inadéquate, rejet, criminalité, violence dans la communauté.
• Culturels : médias, glorification de modèles culturels malsains, socialisation divergente des sexes.

La plupart de ces facteurs de risque ont une influence limitée, sont non spécifiques et s'appliquent à différents troubles.

Le retard mental

De quoi s'agit-il ?

Trois dénominateurs communs :

• Fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne
• adaptation limité dans différents domaines de la vie quotidienne.
• Début du trouble avant 18 ans : durant l'enfance ou la petite enfance

Critères diagnostiques

Selon le DSM-IV, il survient avant 18 ans et ne peut être diagnostiqué qu'en présence :

• déficience du fonctionnement intellectuel (QI)
• altérations significatives du fonctionnement adaptatif

Quatre degrés de sévérité

1. Léger (85%) : QI 50-55 à 70
2. Moyen (10%) : QI 35-40 à 50-55
3. Grave (3-4%) : QI 20-25 à 35-40
4. Profond (1-2%) : QI < 20-25

Ces degrés sont donc basés en fonction des capacités intellectuelles et des difficultés d'adaptation. Le diagnostic se fait souvent par la négative : ce que l'enfant ne peut pas faire définit encore largement le retard mental aujourd'hui.

Le QI est souvent difficile à déterminé car l'intelligence est une faculté qui a des dimensions multiples, le QI n'est pas fixe.

Le retard mental reflète aussi le contexte social et les attentes culturelles.

Caractéristiques du retard mental

• Il a des origines multiples (facteurs génétiques et environnementaux)
• Il a des trajectoires développementales très différentes
• Il a des manifestations très diverses

Cela même chez des enfants dont le degré de retard mental est comparable.

Les différentes manifestations du retard mental sont moins évidentes dans les capacités intellectuelles de l'enfant ou de l'adolescent que dans son adaptation quotidienne qui est toujours plus ou moins affectée à différents niveaux.

La diversité du retard mental

Se manifeste par :

• autonomie quotidienne physique
• autonomie quotidienne sociale et affective
• fonctionnement à l'école ou au travail
• présence de troubles psychopathologiques comorbides
• affections médicales qui accompagnent le retard

Au-delà des capacités intellectuelles

Le retard mental induit aussi :

• des capacités d'apprentissage limitées
• un besoin plus ou moins constant de surveillance et de soins
• un niveau limité d'autonomie personnelle, sociale et professionnelle

Comment évolue le retard mental ?

La trajectoire développementale varie en fonction de l'étiologie et de la sévérité des difficultés. Le retard mental est chronique et affecte l'ensemble du fonctionnement. Il est assez stable pour les enfants atteints de manière moyen, grave et profond.

Retard mental léger

• acquisition lente de compétences affectives, sociales et instrumentales
• le niveau d'autonomie personnelle et social est la même que chez les enfants normaux
• la compréhension et l'utilisation du langage sont limitées mais concrètes

Retard mental moyen

• difficultés de communication
• difficultés à apprendre les règles sociales
• besoin d'encadrement soutenu
• autonomie limité
• problèmes de motricité
• ne savent pas lire ou écrire

Retard mental grave

• mêmes difficultés que pour le retard mental moyen mais plus prononcées
• langage fonctionnel est pauvre ou absent
• surveillance étroite et soutien de l'entourage
• soins particuliers, liens avec d'autres affections médicales

Retard mental profond

• dès la petite enfance, il affecte l'ensemble du développement physique et psychique.
• supervision et soins constants dans une institution
• langage très limité ou inexistant
• autonomie très limitée ou inexistante

Les difficultés qui aggravent le trouble

1. Les affections médicales sont fréquences et variées selon le degré de sévérité du retard mental et de l'étiologie. Elles varient en fonction de l'âge mais les plus fréquentes sont : épilepsie, infirmité motrice cérébrale, troubles sensoriels.
2. Les symptômes et les troubles psychopathologiques comme les difficultés d'adaptation (immaturité, passivité ou agitation, réactions imprévisibles). Les troubles les plus souvent associés sont l'hyperactivité et les troubles de l'humeur ou du développement.
3. L'autostimulation et l'automutilation : l'autostimulation concerne les mouvement répétitifs et stéréotypes comme les balancements. Les automutilations signifient se frapper ou se blesser très sérieusement. Elles peuvent limiter les possibilités d'apprentissage et conduire à des traumatismes sérieux.
4. Les difficultés de langage et de communication : ces capacités se développement plus lentement ou différemment et concernent tous les niveaux (articulation, syntaxe, compréhension, utilisation, communication verbale et non verbale.

D'où vient-il ?

On ne peut pas spécifier l'étiologie car le retard mental regroupe un nombre de troubles très hétérogènes.

Les causes immédiates

1. Période anténatale : aberrations chromosomiques comme anomalie du nombre, fragilité d'un site ou anomalie d'une structure ; mutations génétiques ; prématurité, postmaturité, dysmaturité.
2. Période périnatale : complications liées à l'accouchement.
3. Période postnatale : encéphalopathies diverses d'origine virale, toxique, traumatique, socio-économique.

Conclusions

Deux défis majeures principaux : scientifique vs. social.

Le défit scientifique est de considérer l'enfant retardé comme une personne et non comme un être cognitif. Le défit social est de traiter les questions de dignité humaine comme : comment traiter ces personnes atteintes ? Quelle place dans la société ? Où et comment les éduquer ? Comment réagir à la naissance d'un enfant atteint de retard mental ?